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埇桥区:多举措保障日间病床结算试点 “落地生根”
2021-04-07 15:52   来源:通讯员   作者:   

为了满足人民群众日益增长的医疗保障需求,破解乡镇卫生院“小病大治”、“门诊转住院”和“挂床住院”难题,探索医保支付方式改革的新路径,在省医保局大力支持和省医保中心精心指导下,从2020年8月起埇桥区率先开展总额预算下的基层医疗机构适宜“日间病床”收治病种门诊按病种付费支付方式改革,多举措确保日间病床试点工作取的实效。

精心遴选病种。根据临床诊断明确、诊疗技术成熟、治疗费用稳定、风险可控、乡镇卫生院就诊病人较多等条件选择病种,原则上在“50+N”种常见病和多发病中选择,首批遴选10个病种即“带状疱疹(不伴有并发症)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腔隙性脑梗死、脑动脉供血不足、急性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性胃炎、泌尿系统结石、女性急性盆腔炎、急性胆囊炎”试行。既要避免“小病大治”、“小病大养”,将不具备入院指征的门诊病人收治入院;也要避免将一些离院期间有潜在风险的疾病,纳入日间病床病种结算范围。

科学制定标准。一是定额标准。按照合理测算成本,结合遴选病种乡镇卫生院近三年平均费用,兼顾群众利益和医保基金承受能力,有约束、有激励的原则确定定额标准。二是支付比例。医保基金按定额标准80%比例固定支付给医疗机构。如果医疗总费用低于定额标准,患者个人按照实际医疗费用的15%付费;高于定额标准的,患者个人按照定额标准的15%付费(个人自付部分根据城乡居民医保报销政策实行动态调整)。“日间病床”实行最高限价管理,超支部分由医院自行负担,低于定额标准的,结余部分试点医疗机构留用。

完善内控机制。一是患者在一次诊疗过程中,同时实施两个以上病种诊疗的,按照定额最高病种结算。二是参保患者在同一医疗机构年度享受“日间病房”按病种付费政策不超过4次;同一疾病出院15天之内不得重复办理。三是治疗天数未达到规定天数70%、当次治疗医药费用未达到定额标准70%的,退出“日间病床”管理。若患者疾病病情出现转危或加重,转院或转入病房治疗的,由经治医生提出申请,试点医院负责人签字确认,报医共体牵头医院和医保部门备案,其符合规定的“日间病床”费用纳入住院费用按照普通住院医保政策合并结算报销。四是各试点医疗机构收治“日间病床”患者人次不得超过医疗机构审批床位数或实际在院人数50%,患者治疗期间医院不得收取住院床位费、级别护理费等,五是治疗期间,严格执行“三合理一规范”未按照本方案规定临床路径表单进行规范治疗的,不执行“日间病床”结算政策。

规范操作流程。一是就诊。患者持身份证或医保电子凭证等到试点医疗机构,经治医生初步审查,对符合“日间病床”管理患者,填写《宿州市基层医疗机构“日间病床”协议书》到出入院结算科登记“日间病床”类别并履行相关手续。二是告知。试点医疗机构临床科室收治“日间病床”患者,须以规范的方式,告知患者“日间病床”报销政策、签订“病情告知书”。三是结算。患者治疗结束时,实行即时结报。

开展日间病床,医保基金定额支付给医院,医院主动控费,检查和药物就选用病情必需的项目,有效地控制医保费用的支出。如埇桥区桃园镇卫生院,自2020年7月20日实施“日间病床”方案以来,共结算日间病床患者397人,总费用542332元,医保基金统筹支付476872元。按照桃园镇卫生院普通住院人均医保基金支付金额1481元比对,共减少医保基金支出113467元。自2020年4月至今共收治中医药适宜技术门诊按病种付费的患者208人,总费用267520元,医保基金统筹支付203828元,按照桃园镇卫生院普通住院人均医保基金支付金额1481元比对,共减少医保基金支出218935元。自实施城乡居民医保适宜日间病床收治、门诊按病种付费收治以来医保基金至少节省332402元。日间病床的实施节省了医保基金的支出,控制了医疗资源的过度浪费,提高了医保基金使用率,降低了患者医疗费用,减轻了老百姓医疗费用的负担,解决基层卫生院的挂床问题,更好的发挥了基本医疗保险的优越性。(朱力军)

新媒体编辑:周仲秋

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